SCANVET à Nancy Saint-Max (54130) en Lorraine

Prescription scanner via formulaire

Formulaire 1 :
destiné au propriétaire

Votre vétérinaire vous envoie au scanner ScanVet pour un examen tomodensitométrique.
Sauf obligation médicale, nos soins se limiteront à ceux prescrits par votre vétérinaire. Votre animal ne pourra être reçu à nouveau à la clinique vétérinaire Saint Max qu’à la demande de votre vétérinaire. En respectant ces consignes, vous nous permettez de continuer de bénéficier de sa confiance fondée sur notre déontologie et notre compétence.
Votre animal va recevoir un examen scanner utilisant les rayons X, qui, aux doses pratiquées, s’avèreront inoffensifs. Une anesthésie générale est indispensable pour le bon déroulement de la procédure. En vue de cette anesthésie, veuillez mettre à jeun votre animal dès la veille 21h (retrait de l’aliment et de l’eau).


Formulaire 2 :
destiné au vétérinaire traitant

Nous vous remercions de la confiance que vous nous accordez en nous adressant votre patient. Nous lui apporterons les meilleurs soins possibles. Afin de l’anesthésier dans les conditions optimales, veuillez nous adresser les résultats des examens complémentaires que vous aurez jugés bon d’effectuer. Pour nous aider à satisfaire votre demande, nous vous prions de bien vouloir répondre aux questionnaire digital N°2.


Formulaire papier :
à télécharger

Vous souhaitez vous munir du formulaire papier, cliquez sur l’image ci-dessous puis téléchargez-le.

couv-formulaire


Accès formulaire : demande simplifiée
Espace réservé aux vétérinaires

numero01

Formulaire propriétaire

    Nom*

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    Code postal*

    Commune*

    Téléphone*

    E-mail

    Nom de l'animal*

    ChienChatAutre

    Race*

    Sexe*

    Date de naissance*

    N°d'identification*

    Poids*


    Les champs marqués d’une étoile* sont obligatoires

    numero02

    Formulaire vétérinaire

      Prénom NOM : vétérinaire traitant*

      Email*

      Nom du propriétaire de l'animal*

      Nom de l'animal*

      J’adresse l’animal pour :

      ScannerScanner avec avis médico-chirurgical

      Commémoratifs justifiant
      l’indication de l’examen scanner :


      Traitements et examens
      complémentaires effectués :


      Examen demandé :

      CrâneRachisOrthopédiqueAbdomenThoraxCou

      Crâne : encéphale, cavités nasales/sinus, bulles tympaniques, cavité buccale

      Orthopédique, précisez la zone anatomique :